הפסקת תשלומי ביטוח לחולה סוכרת שכף רגלו נכרתה כתוצאה מסיבוכי המחלה, הביאו אותו לתבוע את חברת הביטוח בטענה שחדלה לשלם לו אף על פי שמצבו הרפואי מזכה אותו בתגמולי הביטוח על פי הפוליסה. בשבוע שעבר (יום א') קבע בית משפט השלום בחיפה כי לא היה מקום להפסיק את התשלומים, וחייב את החברה לשלם למבוטח 52 אלף שקלים וכן לשלם את שכר טרחת עורך דינו בסכום של 7,500 שקלים.


במסגרת עבודתו ברכבת ישראל, בוטח התובע ככל העובדים בביטוח בריאות על פי פוליסת ביטוח קבוצתית, שלפיה החברה תשלם תגמולי ביטוח בהתקיימות "מקרה ביטוח", המוגדר כמצב רפואי שבגינו נקבע שיעור נכות הגבוה מ-20%.


בשנת 2011, כתוצאה מסיבוכי מחלת הסוכרת נכרתה כף רגלו השמאלית של התובע, ובעקבות זאת העמיד המוסד לביטוח לאומי את נכותו הצמיתה על שיעור של 74%. תחילה אישרה החברה את תביעתו לפיצויים על פי הפוליסה, אך לאחר שנה הודיעה לו כי אינו זכאי עוד לתגמולי הביטוח בשל שיפור במצבו והפסיקה לשלם לו.


התובע: חברת הביטוח החליטה להפסיק את התשלומים מבלי לפרט את הסיבות


המבוטח הגיש תביעה נגד חברת הביטוח בטענה שמצבו הרפואי לא השתנה לטובה, ולכן הוא זכאי להמשיך ולקבל את התגמולים עד שתסתיים תקופת הביטוח. לטענתו, לאחר שהחברה כבר הכירה בתביעתו, היא אינה יכולה לטעון כעבור שנה כי חל שיפור במצבו ולהפסיק את התשלומים, וכי היא מחויבת לשלם לו גם בהתאם לקביעת שיעור הנכות שלו על ידי המוסד לביטוח לאומי.


עוד טען התובע כי החברה התנהלה בניגוד לתקנות הציבור ובאופן לא מידתי, הואיל והפסקת התשלומים בוצעה בהתאם לקביעת "יועץ", מבלי להציג לתובע את נימוקי הדחייה או את חוות הדעת מטעמה.


החברה טענה מנגד כי בהתאם לתנאי הפוליסה, אם מצבו של מבוטח השתפר ושיעור הנכות שלו קטן מ-20%, היא זכאית להפסיק את התשלום החודשי, וכך היה במקרה זה. לכך הוסיפה כי קביעת הביטוח הלאומי אינה מחייבת אותה, וכי היא פעלה ללא רבב ובדיוק לפי התנאים.


בית המשפט: אם קיימת עמימות בתנאי הפוליסה, היא לא תפורש לרעת המבוטח


עיון בפוליסת הביטוח העלה כי אותו "יועץ", רופא מטעמה של חברת הביטוח, הוא זה אשר מחליט אם מתקיים מקרה ביטוח וכן אם מצבו הרפואי של המבוטח השתפר במידה שמובילה להפסקת התגמולים החודשיים.


בעדותו בבית המשפט פירט היועץ כי הוא מייעץ לארגונים שונים בתחום הביטוח הרפואי, והסביר שלמעשה הפרמטר לקביעת הזכאות הוא לא רק רפואי כפי שנכתב בפוליסה, אלא גם הפער בהכנסות המבוטח לפני מקרה הביטוח ואחריו מובא בחשבון.


עוד עלה מהפוליסה כי הנוסח הקיים בה על המצב הרפואי עמום וניתן לפרשנות, האם מדובר בנכות רפואית או בנכות תפקודית, והשופט ציין כי אין לפרש כל עמימות בפוליסה לרעת המבוטח.

 

יש לך שאלה?

פורום תביעת ביטוח
פורום מימוש זכויות רפואיות כספיות


מאחר שהתיעוד הרפואי הוכיח כי שיעור נכותו הרפואית של התובע בעת הפסקת התשלומים היה גבוה מ-20%, והחברה לא הביאה כל הוכחה כי מצבו השתפר והיועץ אפילו לא בדק אותו לפני שהחליט כי אינו זכאי עוד, קבע השופט כי לא הייתה הצדקה להפסקת התשלומים, והורה לנתבעת לשלם לתובע 52 אלף שקלים. כמו כן חויבה החברה בהוצאות שכר טרחה בסך של 7,500 שקלים.


תא"מ 11656-08-13