איך למלא טופס 5 בהליך פשיטת רגל?

ראשי > פסקי דין וחדשות > הוצאה לפועל וחובות > איך למלא טופס 5 בהליך פשיטת רגל?

מחיר רכישה בש"ח

עלות כוללת בש"ח

מאת: מיכל אביב - מערכת din.co.il

02/03/2016

צפיות: 2682

בהליך פשיטת רגל נעשה שימוש בטפסים שונים לצורך הגשת בקשת פשיטת הרגל. טופס 5 הוא טופס שבו מוסר חייב בפשיטת רגל דין וחשבון על חובות ונכסים שברשותו.

טופס 5 – הוא טופס דין וחשבון על חובות ונכסים. טופס זה מיועד לשימוש של חייב בהליך פשיטת רגל, לאחר מתן צו כינוס, והוא נועד לפרט את הכנסותיו והוצאותיו החייב לתקופה המפורטת בדוח. טופס 5 כולל פרטים אישיים מלאים של החייב, פירוט החובות, הוצאות והכנסות, זכויות על נכסים, חשבונות בנק, כלי רכב ועוד. החייב נדרש למלא את הטופס ולצרף לו את האסמכתאות המתאימות המוכיחות את הפרטים שעליהם הצהיר בטופס.

יש לך שאלה?

פורום פשיטת רגל | חדלות פירעון ונתוני אשראי

טופס לדוגמה:

טופס 5

(תקנה 6)

בבית המשפט המחוזי ב

ת.א.

דין וחשבון על חובות ונכסים

(דו"ח מוקדם מוגש לפי סעיף 17 (א) (2) לפקודת פשיטת הרגל, [נוסח חדש], התש"ם - 1980 (להלן הפקודה).

אני החתום מטה			מספר זהות

מען

מגיש לבית המשפט דין וחשבון על חובותיי ונכסי, במצורף לבקשתי מיום למתן צו כינוס / להכריזני פושט רגל, וזאת בהתאם לסעיף 17 (א) (2) לפקודה ולתקנה 6 לתקנות פשיטת הרגל, התשמ"ה - 1985.

לתשומת לב מגיש הדו"ח

1. לפי סעיף 25 לפקודת פשיטת הרגל [נוסח חדש], התש"ם - 1980, מוטלת עליך חובה, תוך שלושה ימים מתאריך מתן צו כינוס הנכסים נגדך, להגיש לכונס הרשמי דין וחשבון על מצב עסקיך, בנוסף על הדו"ח המוקדם שהנך מגיש בזה. עם זאת, הכונס הרשמי (הוא בלבד) הוסמך באותו סעיף לפטור אותך מהחובה להגיש את הדו"ח הנוסף, אם ימצא שהדו"ח שהנך מגיש בזה כבר כולל את המידע הדרוש לניהול תקין של פשיטת הרגל. הקפד, אפוא, למלא דו"ח מוקדם זה בשלמות, בכל פרטיו, ויתכן שבכך תמנע ממך טרחה נוספת והוצאות הכרוכות בהגשת הדו"ח הנוסף על מצב העסקים.

2. הקפד למלא בדיוק, וללא השמטות את כל הפרטים הנדרשים בדו"ח זה. בהתאם לסעיף 213א לפקודה, מי שנדרש למסור מידע לכונס הרשמי, לפי הוראות הפקודה ומסר ביודעין מידע חלקי או כוזב, עובר עבירה פלילית ודינו מאסר שנה.

3. במידה והמקום לא מספיק יש לצרף דפים נוספים.

חלק א - פרטים אישיים

יש למלא פרטים מלאים של החייב, בן זוגו, ילדיו הקטינים וילדיו הבגירים הגרים עמו. צרף צילום תעודות הזהות.

פרטים		החייב	בן זוגו	ילד	ילד	ילד	ילד	ילד
מספר זהות
שם משפחה
שם משפחה קודם
שם פרטי
שם פרטי קודם
שם האב
שנת לידה
מצב משפחתי *
מס' דרכון
והמדינה המוציאה
כתובת	עיר ומיקוד
מלאה	רחוב ומס' בית
טלפון ופקס

* במקרה של גירושין יש לצרף הסכם והסדר ממון.

פירוט החובות (המשך)

מס'	השם המלא	כתובת מלאה	סכום החוב	סכום החוב	מאימתי	ממה	שעבודים קיימים להבטחת החוב
	של הנושה ובא-כוחו	ומיקוד	בש"ח ביום היווצרו	בש"ח ליום הגשת הבקשה	קיים החוב	נובע החוב	מהות השעבוד	הסכום המובטח בשעבוד בש"ח
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

חלק ב - חובות

1. פירוט החובות

יש לפרט את כל החובות ולצרף מסמכי שיעבוד.

מס'	השם המלא	כתובת מלאה	סכום החוב	סכום החוב	מאימתי	ממה	שעבודים קיימים להבטחת החוב
	של הנושה ובא-כוחו	ומיקוד	בש"ח ביום היווצרו	בש"ח ליום הגשת הבקשה	קיים החוב	נובע החוב	מהות השעבוד	הסכום המובטח בשעבוד בש"ח
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

הערות:

1. פרט כל חוב בנפרד, לדוגמא: אם הנך חייב לאדם אחד שני סכומים, האחד בעד שכר דירה והשני לשם החזרת הלוואה שקבלת ממנו- ציין כל אחד מהם בשורה נפרדת, בהיותם חובות שונים זה מזה. חובות שונים לאותו אדם השתדל לרשום בזה אחר זה ברציפות.

2. בעמודה "מהות השעבוד" יש לציין "משכנתא", "משכון" וכיוצ"ב, ככל שהם קיימים להבטחת החוב הנדון. בעמודה "סכום השעבוד" ציין את הסכום שעדיין נותר לתשלום לשם ביטול השעבוד.

2. ערבויות

יש לפרט את כל הערבויות ולצרף צילום המסמכים.

(1) ערבויות שהחייב נתן

פרטים		ערבות 1	ערבות 2	ערבות 3
שם הנושה
כתובת
טלפון ופקס
סיבה למתן הערבות
סכום הערבות בש"ח ביום מתן הערבות
תאריך החתימה
הנערב (החייב העיקרי)
כתובת הנערב
	(1) שם
ערבים נוספים	כתובת
	(2) שם
	כתובת

(2) ערבויות שניתנו לחייב

פרטים		הלוואה 1	הלוואה 2	הלוואה 3
סכום ההלוואה בש"ח
המלווה
תאריך מתן ההלוואה
	(1) שם
פרטי הערבים	כתובת
	(2) שם
	כתובת

חלק ג - הוצאות

יש לפרט הוצאות חודשיות שוטפות והוצאות מיוחדות בשנתיים האחרונות.

מס'	ההוצאות	סכום חודשי בש"ח	סכום חד פעמי בש"ח	הערות
1	שכר דירה
2	אחזקת בית (מים, חשמל, גז, ארנונה)
3	מזון
4	הלבשה והנעלה
5	חינוך, תרבות ובידור
6	מתנות ומענקים* (מעל 3,000 ש"ח)
7	משכנתא
8	תשלום חובות
9	נסיעות לחו"ל
10	אחר – פרט
11	אחר – פרט
12	אחר – פרט

* פרט שם המקבל וכתובתו המלאה, תאריך הענקה, הסכום והסיבה.

חלק ד' - הליכים משפטיים

יש לפרט פסקי דין ותיקים תלויים בבתי משפט ובלשכות ההוצאה לפועל - יש לצרף עותק מפסק הדין וכל החלטה ואם טרם ניתן - מכתב תביעה.

1. תביעות תלויות בבתי משפט - נגד החייב

מס'	בית המשפט	מס' התיק	הנושה - התובע	מהות ההליך	סכום החוב בש"ח**
1
2
3
4

** סכום החוב נכון ליום מתן פסק הדין או ההחלטה, ואם טרם ניתן - ליום הגשת כתב התביעה.

2. הליכי הוצאה לפועל - נגד החייב

מס'	לשכת ההוצאה לפועל	מספר התיק	הזוכה	סוג – פס"ד או שיקים	סכום החוב בש"ח לתאריך הגשת הבקשה
1
2
3
4

3. תביעות תלויות בבתי משפט – של החייב

פרט פסקי דין שיצאו לטובתך בשנתיים האחרונות והליכים משפטיים שטרם נסתיימו.

מס'	בית המשפט	מספר התיק	הנתבע	מהות ההליך	סכום החוב בש"ח*
1
2
3
4

* סכום החוב נכון ליום מתן פסק הדין או ההחלטה, ואם טרם ניתן – ליום הגשת כתב התביעה.

4. הליכי הוצאה לפועל - של החייב

פרט הליכי הוצאה לפועל שנפתחו על ידך בשנתיים האחרונות.

מס'	לשכת ההוצאה לפועל	מספר התיק	החייב	סוג – פס"ד או שיקים	סכום החוב בש"ח לתאריך הגשת הבקשה
1
2
3
4

חלק ה - פרטים על עיסוק והכנסות

1. הכנסות מעיסוק

יש לצרף תלוש משכורת של שלושת החודשים האחרונים וטופס 106 או דו"ח אחרון למס הכנסה ודו"ח הכנסות והוצאות ל- 12 החודשים האחרונים.

פרטים		החייב	בן-הזוג
המקצוע
שכיר/עצמאי
שם מקום העבודה
כתובת	עיר ומיקוד
מקום	רחוב ומס' בית
העבודה	טלפון ופקס
תאריך תחילת העבודה
הכנסה חודשית ברוטו בש"ח
הכנסה חודשית נטו בש"ח
הטבות ותשלומים אחרים

אם יש לחייב או לבן זוגו עיסוק נוסף יש לצרף דף עם הפרטים כנ"ל.

2. הכנסות שלא מעיסוק

יש לפרט סכומים שהתקבלו ב- 12 החודשים האחרונים ולצרף מסמכים מאמתים.

מקור	הסכום	מקבל ההכנסה		פרטי המשלם
הכנסה	בש"ח	החייב	בן-הזוג	והערות
קצבאות בטוח לאומי - פרט (ילדים, אבטלה, נכות וכו')
שכר דירה (צרף חוזה)
פיצויים (פרט מקור)
תקבולים מניירות ערך
תקבולים מזכויות יוצרים
קצבה מחו"ל
ירושה (כולל זכות שטרם מומשה)
מתנות ומענקים
תמיכה (ממוסדות ומפרטיים)
אחר - פרט
אחר - פרט

3. הכנסות ילדי החייב הקטינים וילדיו הבגירים הגרים עמו

יש לרשום סכומים חודשיים במשבצות המתאימות.

מס'	השם		הכנסה בש"ח
	משפחה	פרטי	מעיסוק	מביטוח לאומי	מגמלה	אחר-ציין מקור
1
2
3
4
5

חלק ו - נכסים וזכויות

יש לרשום את הנכסים והזכויות של החייב, בן-זוגו, ילדיו הקטינים וילדיו הבגירים הגרים עמו.

1. נכסי דלא ניידי

יש לצרף נסח רישום עדכני / חוזה חכירה / חוזה שכירות

פרטים		נכס 1	נכס 2	נכס 3	נכס 4
סוג הנכס
גוש / ספר
חלקה ותת חלקה/דף
מהות הזכות
החלק בזכות ב- %
בעלים רשומים
כתובת הנכס
תאריך רכישה
סכום הרכישה בש"ח
שווי בש"ח כיום
בעלים	1. שם
נוספים	כתובת
וכתובתם	2. שם
	כתובת
שעבודים		משכנתא / עיקול / הערת אזהרה*	משכנתא / עיקול / הערת אזהרה*	משכנתא / עיקול / הערת אזהרה*	משכנתא / עיקול / הערת אזהרה*
מקום רישום השעבוד
לטובת
כתובת
הסכום
מתאריך

* סמן בעיגול

2. נכסי דלא ניידי שהועברו לאחרים - בתמורה ושלא בתמורה

יש לפרט את כל הנכסים שהועברו לאחרים בעשר השנים האחרונות ולצרף נסח רישום.

פרטים	נכס 1	נכס 2	נכס 3
סוג הנכס
גוש / ספר
חלקה ותת חלקה / דף
תאריך העברה
תמורת ההעברה בש"ח
בעל הזכות*
החלק בזכויות ב- %
בעלים נוספים וחלקם
בעלים נוספים וחלקם

* אם בעל הזכות הוא קרוב משפחה ציין את הקרבה.

3. מניות וזכויות בתאגיד

יש לצרף תמצית מרשם החברות.

מס'	שם התאגיד	בעל המניות/הזכויות	פרוט המניות/הזכויות	התפקיד בתאגיד
1
2
3

4. השקעות בניירות ערך סחירים

פרט השקעות בניירות ערך סחירים וצרף תדפיס מעודכן ליום הבקשה.

מס'	שם בעל ההשקעה	שם הבנק/מנהל תיק ההשקעות וכתובתו	שווי תיק ההשקעות בש"ח
1
2
3

5. חייבים, זכויות ונכסים אחרים

פרט חייבים, כולל חייבים עסקיים, זכויות כמו: זכויות יוצרים, זכויות לפי חוזה ונכסים כמו: אופנוע, כלי שיט, וצרף מסמכים מאמתים.

מס'	שם בעל הזכות/הנכס	מהות הזכות/הנכס	מועד הרכישה	סכום הרכישה בש"ח	פרטים והערות
1
2
3

6. מלאי עסקי

פרט את כל המלאי העסקי שיש לך בתאריך הגשת הבקשה, כולל עלותו.

7. כלי רכב

יש לצרף מסמכי בעלות הרכב ומסמכי השעבודים.

פרטים	רכב 1	רכב 2	רכב 3
מס' רישוי
תוצרת
שנת יצור
הבעלים הרשומים
שימוש הרכב (פנאי, עסק)
שעבודים	משכון / עיקול	משכון / עיקול	משכון / עיקול
מקום רישום השעבוד
לטובת
סכום בש"ח
מתאריך

8. דברי ערך

יש לפרט תכשיטים, ריהוט, ריהוט עתיק, תמונות, שטיחים, כלי כסף וזהב.

מס'	סוג דבר הערך	הבעלים	מקום הימצאו	תאריך רכישה	סכום הרכישה בש"ח	הערות
1
2
3
4
5
6

9. זכויות ונכסים שהועברו לאחרים

יש לפרט זכויות ונכסים שהועברו לאחרים, בעשר השנים האחרונות, בתמורה ושלא בתמורה.

1.	פרטי הזכות:
	תאריך ההעברה:		התמורה בש"ח:
	שם מקבל הזכות:		הסיבה להעברה:
	כתובת מקבל הזכות:
2.	פרטי הזכות:
	תאריך ההעברה:	התמורה בש"ח:
	שם מקבל הזכות:	הסיבה להעברה:
	כתובת מקבל הזכות:

חלק ז - חשבונות בנק וביטוחים

יש לפרט את כל החשבונות (עו"ש, מט"ח, נ"ע, גמל, חסכונות, כספות וכו') של החייב, בן-זוגו, ילדיו הקטינים וילדיו הבגירים הגרים עמו וחשבונות שיש להם זכות חתימה בהם. יש לצרף דף חשבון אחרון.

1. חשבונות בנק

מס'	שם הבנק	מס' סניף	סוג החשבון	מס' חשבון	בעל החשבון	בעלי זכות חתימה נוספים	יתרה בש"ח לתאריך הבקשה
1
2
3
4
5

2. חשבונות בנק שנסגרו בשנתיים האחרונות

מס'	שם הבנק	מס' סניף	סוג החשבון	מס' החשבון	בעל החשבון	בעלי זכות חתימה נוספים	תאריך הסגירה
1
2
3

3. כרטיסי חיוב

יש לפרט את כל כרטיסי החיוב המתנהלים על שם החייב, בן זוגו וילדיו הגרים עמו ולצרף דף חיוב אחרון.

מס'	שם בעל הכרטיס	החברה המנפיקה	מס' כרטיס	מועד פקיעת הכרטיס	מס' הבנק, הסניף וחשבון הבנק המחויב
1
2
3

4. ביטוחים

יש לפרט את כל סוגי הביטוחים (אישיים ועסקיים) ולצרף צילום הפוליסות.

מס'	שם חברת הביטוח	שם סוכן הביטוח	סוג הביטוח	מספר הפוליסה	תקופת הביטוח
1
2
3
4
5
6

תצהיר

אני, מגיש/ה הדו"ח והחתום/ה מטה

מספר זהות

מצהיר/ה בזה כי לפי מיטב ידיעתי הדו"ח שאני מגיש בזה לבית המשפט על נספחיו, הוא מדויק, מלא ומעודכן בכל חלקיו להיום.


תאריך		חתימת מגיש הדו"ח

אני החתום/ה מטה	מאשר בזה כי ביום
הופיע/ה בפני מר/גב'
שזיהיתיו/ה על פי תעודת זהות מס'		/ המוכר/ת לי אישית ולאחר שהזהרתיו/ה
כי עליו/ה לאומר את האמת בלבד ואת האמת כולה, וכי אם לא ת/יעשה כן ת/יהא צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק, אישר/ה את נכונות הצהרתו/ה דלעיל וחתם/ה עליה בפני.


תאריך		מקום		חתימת מקבל/ת התצהיר

עודכן ב: 03/03/2016

המידע המוצג כאן אינו מהווה ייעוץ משפטי ו/או המלצה מכל סוג ו/או חוות דעת, מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי טרם נקיטת כל הליך. כל הסתמכות על המידע המוצג כאן היא באחריותך בלבד. הגלישה באתר היא בכפוף לתקנון האתר