מה זה דוח על מצב עסקים בעניין פושט הרגל?

בבית המשפט המחוזי

ב

ת.א.

בעניין החייב:

 בפשיטת רגל

חובות לנושים

סה"כ  ₪

זכויות

סה"כ ₪

נושים מובטחים (רשימה א' טור 4)

ס"ה הרכוש (רשימה ד')

נושים בדין קדימה (רשימה ב' טור 4)

חובות המגיעים לנכסים (רשימה ה')

נושים רגילים (רשימה ג' טור 4)

שווי הביטחונות (רשימה א' טור 8)

ס"ה חובות לנושים

ס"ה הזכויות (רכש)

עודף הזכויות על החובות (רשימה ו')

עודף החובות על הזכויות (רשימה ו')

סה"כ כללי

סה"כ כללי

אני הח"מ

מס' זהות

מען

מצהיר בזה, כי לפי מיטב ידיעתי, הדו"ח שאני מגיש בזה לבית המשפט הוא מדויק, מלא ומעודכן בכל חלקיו לתאריך צו הכינוס שניתן נגדי.

חתימה

אני הח"מ

מאשר בזה כי ביום

הופיע בפני

מר/גב'

שזיהה עצמו על ידי תעודת זהות מספר

/ המוכר לי אישית, ואחרי שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת בלבד ואת האמת כולה וכי יהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו דלעיל וחתם עליה בפני.

חתימת מקבל התצהיר

המספר

(1)

שם הנושה

(2)

המען

(3)

סכום החוב בש"ח

(4)

ממה נובע החוב

(5)

פרטי הנכס המשועבד

(6)

תאריך יצירת השעבוד

(7)

שווי הבטחון בש"ח

(8)

ההפרש בש"ח בין השווי לחוב

(9)

סה"כ

סכום הדיבידנד

המספר

(1)

שם הנושה

(2)

המען

(3)

סכום החוב בש"ח

(4)

תאריך יצירת החוב

(5)

ממה נובע החוב

(6)

ישולם במלואו

(7)

ישולם כחוב רגיל (יועבר לרשימה ג')

(8)

סה"כ

המספר

(1)

שם הנושה

(2)

המען

(3)

סכום החוב בש"ח

(4)

תאריך יצירת החוב

(5)

ממה נובע החוב

(6)

סה"כ