מבחינת המוגדר בפוליסות, מצב סיעודי הוא מצב בו אין האדם מסוגל לבצע חלק מפעולות קיום יומיומיות בעצמו, מבלי שהוא נעזר במישהו על מנת לבצען.


לרוב מקובל להגדיר מצב סיעודי, כמצב בו לא מסוגל האדם לבצע עצמאית שלוש או ארבע מתוך 6 הפעולות המכונות ADL, (ADL -Activity of Daily Life). במרבית הפוליסות, מדובר על אפשרות נוספת, במסגרתה, די שלא יכול האדם לבצע 2 פעולות מתוך השש ובלבד שאחת מהשתיים היא אי שליטה בסוגרים, או לחלופין, תשישות נפש.


כיצד יודעת חברת הביטוח מהו מצבו של המבוטח?


האם היא סומכת על המסמכים הרפואיים המוגשים לה? לא ולא! האם תסמוך על הדוחות הרפואיים של רופאי המבוטח, אלה המטפלים בו באופן סדיר? מה פתאום! אולי די שתקבל לידיה את תוצאות בדיקת האדם, שנערכו על ידי המוסד לביטוח לאומי?


למה? מדוע שלא להקשות עוד יותר על אדם המצוי במצב סיעודי? חברת הביטוח תשלח איש מקצוע מטעמה - רופא גריאטר במקרה המצוין, או אחות במקרים אחרים. המדובר הוא במעין "קבלני משנה", כלומר חברות המבצעות את המלאכה בעבור חברות הביטוח, בעת שהן שולחות בודקים כאלה מטעמן, עבור חברות הביטוח.


בודקים אלה, מבקרים את המבוטח בביתו ואמורים לקבוע אם אכן המבוטח סיעודי. מטבע הדברים - המדובר הוא בבדיקה, שהיא במידה רבה סובייקטיבית מעצם טיבעה, שכן היא נסמכת (גם) על תשובותיו של המבוטח וגם על "ביצועיו", בעת שהוא נדרש לבצע פעולות מפעולות שונות, על מנת "להוכיח" עד כמה אין הוא מסוגל לבצען. (האם המבוטח מסוגל / אינו מסוגל לאכול לבד, להתלבש לבד וכדומה).


ממילא יובן שתוצאותיה של בדיקה כזו, ניתנות לפרשנויות שונות. האם העובדה שמישהו הצליח באופן כמעט חד פעמי להתרומם ללא עזרה ממצב שכיבה למצב ישיבה, מעידה על כך שזהו המצב היומיומי?


יתירה מזאת - לעיתים נוטים מבוטחים מבוגרים, המצויים כל העת במצב סיעודי, לנסות ו"להוכיח" לבודק שעוד כוחם במותניהם. הם עושים מאמץ עליון, החורג לעיתים קרובות ממה שהם מסוגלים לו בכל יום אחר ובלבד שבודק "זר" לגביהם, לא יראה אותם בקלונם.


הבודקים מטעם חברת הביטוח (לא כולם, כמובן), קופצים על תופעות כאלה, כמוצאים שלל רב, שכן הצלחה חד פעמית של מבוטח כזה לבצע פעולה מסוימת, גורמת להם מיד לשלול את זכאותו לתגמולי סיעוד, שכן הם "הוכיחו" לכאורה את אפשרות המבוטח לבצע פעולה מסוימת, למרות שבמרבית הזמן הוא כלל אינו עצמאי ואינו מסוגל לבצעה.


אז מה עושים?


ראשית - רצוי, כדאי, חובה - מחק את המיותר - אין להותיר את קרוב משפחתנו לבדו בעת הבדיקה. יש לוודא הימצאותו של אדם נוסף, שיהיה נוכח בעת הבדיקה ויראה בדיוק מה נדרש מקרוב המשפחה, מהן השאלות שהוא נשאל וכיצד הוא משיב עליהן.


למען ההגינות נאמר, שלמרות שבסופו של יום, חברת הביטוח הינה זו המשלמת את שכר הבודקים, חלק גדול מהם עושים עבודתם נאמנה ולא כולם רק מחפשים את הדרך הקלה לחסוך לחברות הביטוח, אולם אל לנו להותיר את העניין ליד המקרה ולקוות שהבודק שיגיע אל קרוב משפחתנו, יהא דווקא מהסוג ההוגן יותר. טוב גם שיחוש גם הבודק, שיש מי שבודק גם את פעולותיו...


ולבסוף - גם אם החליטה לפתע חברת הביטוח, שקרוב המשפחה הסיעודי שלנו החלים לפתע ולדעתה הוא כשיר (כמעט) להתגייס ולשרת בקומנדו הימי - כדאי לפנות לייעוץ מקצועי משפטי, לפני שפשוט נכנעים לתכתיביה של חברת הביטוח.