כל אדם שמגיש תביעה לקצבת נכות, בין אם בשל פגיעה בעבודה ובין אם בשל מחלה, ליקוי מולד או כל פגם רפואי אחר, נדרש להיבדק על ידי ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. על פי חוק הביטוח הלאומי, הוועדה הרפואית מוסמכת לקבוע את שיעור הנכות הרפואית של המבוטח. הוועדה כוללת על פי רוב רופא מומחה שתפקידו לקבוע את דרגת הנכות של הנבדק ומזכיר שתפקידו לוודא שמירה על זכויות המבוטח, ותוך כך לתעד את דבריו ולערוך את פרוטוקול הוועדה.


לפני כניסת המבוטח לחדר, הרופא מעיין במסמכים הרפואיים המצורפים לתיקו האישי. חשוב לציין כי המבוטח מחויב להגיע לוועדה הרפואית בשעה שנקבעה לו על ידי המוסד לביטוח לאומי. במקרה שאין למבוטח אפשרות להגיע במועד שנקבע לו מראש, הוא נדרש להודיע על כך לביטוח הלאומי בכתב.


כיצד מתנהלת ועדה רפואית שלב אחר שלב


לאחר זימון המבוטח לחדר הוועדה על ידי המזכיר, הוא יתבקש להציג תעודה מזהה לצורך אימות זהותו. לאחר מכן יוצגו בפניו הרופא ומזכיר הוועדה. אם הנבדק מכיר את הרופא שיושב בוועדה באופן אישי או שקיבל ממנו טיפול בעבר, הוא יידרש להודיע על כך לוועדה ויזומן לוועדה חלופית בפני רופא אחר.


בשלב הבא המבוטח יתבקש לציין בפני הוועדה את כל הליקויים והמחלות שמהם הוא סובל, ולהסביר איך הם משפיעים על תפקודו. חשוב להקפיד ולפרט בפני הוועדה את כל הליקויים והמחלות וכן את קשיי התפקוד שנגרמו בעקבותיהם. לצורך כך ניתן להיעזר במסמך כתוב שהוכן מבעוד מועד כדי לא לשכוח פרטים חשובים.


אם קיימים ברשותו של הנבדק מסמכים רפואיים עדכניים שלא צורפו לתביעתו, הוא נדרש להגישם לעיון הרופא אשר יצרף אותם לתיק הוועדה. במקרה שבו יש צורך לערוך למבוטח בדיקה רפואית, הרופא יבדוק אותו תוך התייחסות למחלתו או פגיעתו של הנבדק ולקשיים שציין. לעיתים, המבוטח יידרש להמציא מסמכים רפואיים נוספים או לבצע בדיקות רפואיות נוספות לצורך קביעת דרגת נכותו ויקבל על כך הודעה בכתב לאחר הופעתו בפני הוועדה.


כיצד נקבעת דרגת הנכות של המבוטח?


אחרי יציאת הנבדק מחדר הוועדה, הרופא צפוי להקריא למזכיר את ממצאיו ולקבל החלטה ביחס לחומרת המחלות והליקויים לפי המסמכים הרפואיים, תלונות הנבדק והבדיקה שערך לו. חשוב להבהיר כי לצורך קביעת שיעור הנכות הרופא מסתמך על ספר הליקויים של המוסד לביטוח לאומי שבו מפורטים שלל ליקויים רפואיים ומחלות תוך ציון הנכויות שמתאימות להם.


אחרי קביעת שיעור נכותו של המבוטח, הרופא קובע גם אם הנכות היא קבועה או זמנית ולפיכך מחייבת את המבוטח לעמוד בפני ועדה נוספת בתום פרק זמן מוגדר. לאחר גיבוש ההחלטה, היא מועברת לתיקו של המבוטח ולאחר כחודש הוא צפוי לקבלה לביתו בדואר בצירוף הפרוטוקול.

 

קביעת נכות משוקללת במצב של מספר מחלות או ליקויים


במקרה שבו הרופא החליט כי המבוטח סובל ממספר מחלות או ליקויים, אחוזי הנכות שלו יחושבו באופן הבא: סעיף הליקוי שיוחסו לו אחוזי הנכות הגבוהים ביותר יחושב במלואו ובהמשך הסעיף השני יחושב מתוך האחוזים שנותרו לאחר הפחתת האחוזים שיוחסו לסעיף הליקוי הראשי וכן הלאה. לפיכך, שיעור הנכות הרפואית המשוקלל והסופי יחושב באמצעות חיבור כלל שיעורי הנכויות שנקבעו.


לצורך ההדגמה, במקרה שאדם סובל ממחלת כלי דם שבגינה נקבעה לו נכות בשיעור של 50% והוא סובל גם מבעיה נוירולוגית שבגינה נקבעה לו נכות בשיעור של 30%, קיים צורך לחשב עבורו את שיעור הנכות הרפואית המשוקלל.


לצורך קביעת שיעור הנכות הרפואית המשוקלל, יילקח בחשבון הליקוי ששיעורו 50% במלואו בתוספת 30% מתוך 50% שנותרו לאחר ניכוי אחוזי הנכות הראשית, כלומר 15%. לפיכך שיעור הנכות המשוקללת של המבוטח ייקבע לפי סכום הנכויות ויעמוד על 65%.


זכאות התובע לייצוג משפטי בפני הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי


כל אדם שמופיע בפני ועדה רפואית שנערכת על ידי המוסד לביטוח לאומי, זכאי להתייצב בפניה בליווי עורך דין. עורך הדין יכול לטעון בשמו של המבוטח, לענות על שאלות בשמו, להגיש לוועדה מסמכים רלבנטיים ולבצע כל פעולה נוספת בשם המבוטח שהוא מייצג.


חשוב לציין כי ייצוג של עורך דין מקצועי שעוסק בתחום הביטוח הלאומי בפני הוועדה עשוי לסייע למבוטח להציג את טענותיו בבהירות ולקשור בין מצבו הרפואי ובין הקשיים בתפקודו היום יומי.


יש לך שאלה?

פורום ועדה רפואית

 

ניתן להגיש ערר על החלטת הוועדה תוך תקופה של 60 יום ממועד קבלתה. לאחר הגשת הערר, המבוטח יזומן לוועדה רפואית לעררים שכוללת שני רופאים או שלושה. החלטת הוועדה לעררים היא סופית אך ניתן להגיש ערר ביחס אליה לבית הדין לעבודה בשאלות שקשורות לחוק בלבד.