בעא (ת"א) 68124-10-13 מאיר שרייבר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, פסק בית המשפט המחוזי מספר קביעות מהותיות לעניין פוליסת אובדן כושר עבודה, שיש בה כדי להשפיע על היחסים המשפטיים בין המבוטח לבין חברת הביטוח, כדלקמן:
"מרוץ ההתיישנות מתחיל רק כאשר חברת הביטוח כפרה בחובתה לשלם את תגמולי הביטוח... בכל מקרה מרוץ ההתיישנות מתחיל בכל חודש בו המשיבה לא משלמת לו את הפיצוי בגין אובדן כושר עבודה", ואוסיף: ללא כל קשר למועד כריתת חוזה הביטוח. בבואנו לפרש חוזה ביטוח, הרי על מבחני הבדיקה הראשונים, בנוסף לבחינה המילולית לשונית, נמנה גם מבחן תכלית החוזה (ע"א 1395/91 י' וינוגרד ואח' נ' ידיד, פ"ד מז(3) 793).
באשר לתכליתו של ביטוח מסוג אובדן כושר נקבע: "מטרתו של ביטוח כנגד אובדן כושר עבודה היא להבטיח, כי אם יאבד המבוטח את יכולתו לעבוד ולהשתכר למחייתו עקב תאונה או מחלה, תשלם חברת הביטוח למבוטח פיצוי חודשי קבוע. תשלום זה אמור להבטיח למבוטח הכנסה חודשית קבועה, המהווה תחליף להכנסה מעבודה שהיה יכול לבצע אלמלא התאונה או המחלה שבעקבותיהן נשללה יכולתו להשתכר" . . . עוד נפסק: ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח, פ"ד נב כרך 5 עמוד757.
האם צריכה להיות חפיפה מלאה בין גיל הפרישה לתקופת הביטוח?
משתגמולי הביטוח הם תחליף להשתכרות שנשללה, הדעת נותנת שצריכה להיות קורלציה, כזו או אחרת, בין תקופת הביטוח לבין תקופת ההשתכרות, אשר בידוע מושפעת בעיקר ממועד הפרישה החוקי. ניתן להבין מחלוקת בשאלה אם חייבת להיות חפיפה מוחלטת בין גיל הפרישה לבין תקופת הביטוח, או בשאלת תקופת ההשתכרות של עצמאי, אולם טענה בדבר צפי להשתכרות עד גיל 95, עת תוחלת החיים הממוצעת לגבר בשנת 1994 עמדה על 75.50 שנים (כעולה מהשנתונים הסטטיסטיים) לא עושה שכל ואינה מתקבלת על הדעת.
כמו כן, נקבע בפסיקה:
"... ניתוח על פי דוקטרינת הציפיות הסבירות יכול להוביל(והוביל) לקביעה בדבר כיסוי ביטוחי, גם מקום בו פרשנות התניה השנויה במחלוקת על-פי כוונתה של חברת הביטוח בזמן כריתת החוזה תראה כי האחרונה התכוונה לשלול כיסוי" (השופט בך) כאשר מדובר במבנה בו מקיימת אגודה וולונטארית פעילות חברתית על בסיס התנדבותי, במקרה כזה על המבטח לצפות לכך שעיקר הסיכון מוטל עליו וציפייתו הסבירה של המבוטח היא שהסכם ביטוח התכולה שעליו חתם הינו רחב ביותר וסייגיו מצומצמים להכרחי ולמובן מאליו בלבד" (השופט קדמי).
"תקופת השתכרותן של עצמאי כפי האמור לעיל חוברת לתכלית הביטוח המהווה את אחד מכללי פרשנות הביטוח. תכליתו של ביטוח אובדן כושר הינה, כפי שפורט לעיל, להבטיח כי אם יאבד המבוטח את יכולתו לעבוד ולהשתכר למחייתו עקב תאונה או מחלה, תשלם לו חברת הביטוח פיצוי חודשי קבוע שיהווה תחליף להכנסה מעבודה שהיה יכול לבצע אלמלא התאונה או המחלה שבעקבותיהן איבד את הכושר להשתכר (ר' עניין חסון שהוזכר לעיל). משלפי החזקה".
נקבע כי משלא נסתרה, יכול היה מבוטח להשתכר לפחות עד גיל 70, ומשביטוח אובדן הכושר אמור היה לבוא חלף ההשתכרות, הרי בגדר הסביר הוא שציפה כי תגמולי ביטוח אובדן הכושר לא ייפסקו בגיל 65 וכי אלו ישולמו לו לפחות עד גיל 70.
רשימה זו הנה רשימה כללית מתוך פסיקה ואינה מהווה תחליף ליייעוץ משפטי.
עו"ד גיא אורן הנו עו"ד בעל ותק וניסיון של 18 שנה בתחום המסחרי, לרבות בנזיקין ובביטוח.
עודכן ב: 01/05/2016