צעירה שאושפזה בבית חולים בניו יורק, נדרשה לשלם כ-97 אלף דולר עבור האשפוז. לאחר שחברת הביטוח "כלל" סירבה להעביר לה את כספי הביטוח, פנתה הצעירה לבית משפט השלום בחיפה והגישה תביעה נגדה. בית המשפט קיבל תביעתה וחייב את החברה בהחזר הוצאות.
בפברואר 2007, ביקשה התובעת לצאת לטיול בארצות הברית. ביום הנסיעה, התקשרו הוריה לחברת הביטוח "כלל" ורכשו עבורה פוליסת ביטוח לתקופת שהותה בחו"ל. כשבוע לאחר שהחל הטיול, אושפזה התובעת בטיפול נמרץ בבית חולים בניו יורק, בעקבות התקף אסטמה חמור אשר היווה סכנה ממשית לחייה.
למרבה המזל, התובעת יצאה מבית החולים לאחר כשבועיים של אשפוז, כשהיא בריאה ושלמה. אלא שחודשיים אחרי הגעתה לארץ, קיבלה חיוב מבית החולים עבור האשפוז בסך כולל של 97,869 דולר. כאשר לא נתקבל הסכום, פנה שוב בית החולים לצעירה ודרש ממנה את התשלום ולא – ייאלץ לפנות להליכי הוצאה לפועל.
במקביל לדרישת התשלום, פנתה התובעת לחברת הביטוח וביקשה להפעיל את הפוליסה שרכשו הוריה עבורה, הכוללת כיסוי ביטוחי בגין הוצאות רפואיות, אלא שחברת "כלל" סירבה לפנייתה בטענה כי מדובר באשפוז עקב מחלת האסטמה ממנה היא סובלת זה שנים, ולאור העובדה שלא הצהירה על כך במעמד הרכישה, וכן לאור העובדה שמדובר במחלה כרונית. לפיכך, היא פנתה לבית המשפט והגישה תביעה נגד החברה.
חברת הביטוח: ההחמרה במצבה חלה טרם כניסת הפוליסה לתוקף
חברת הביטוח טענה כי אין מקום לקבל את התביעה מכמה טעמים, כאשר הראשון ביניהם הוא העובדה כי התובעת לא הצהירה על מחלתה במעמד רכישת הפוליסה, ואף הובהלה באמבולנס למיון בבית החולים, ימים אחדים טרם נסיעתה, בשל התקף אסטמה שהתרחש בעקבות מחלת ברונכיט חריפה. היא אמנם שוחררה לביתה אולם אירוע זה מעיד על החמרה במצבה טרם רכישת הפוליסה, כך שאינה זכאית להחזר בגין החמרה נוספת. מה גם שניתן לה טיפול תרופתי אשר המשיך גם כשהגיעה לניו יורק.
עוד טענה החברה כי על התביעה להידחות בשל סיבת ההתיישנות, שכן עברו למעלה משבע שנים מיום האירוע.
בתגובה לטענות ההגנה, טען בא כוח התובעת כי ראשית אין מקום לטענת ההתיישנות, שכן החברה לא הודיעה לה על סירוב להפעלת הפוליסה והציגה מצג שווא כאילו גלגלי הבירוקרטיה מסתובבים לאט ובבטחה. מה גם שעל הסירוב שמעה רק מבית החולים בעצמו בשנת 2010 ולא מפי הנתבעת.
כמו כן, טען בא כוחה, כי הוריה הצהירו על מחלתה הכרונית של בתם, ולא הסתירו דבר מנציגת הנתבעת. הביקור הבהול בבית החולים, ימים ספורים טרם נסיעתה, התברר כאינו קשור כלל למחלתה אלא למחלת הברונכיט בה לקתה, והיא שוחררה לביתה בתוך פחות משעה אחת.
לתמיכה בטענות אלו, הביאה התביעה חוות דעתו של רופא מומחה אשר קבע כי הביקור האחרון בבית החולים כלל לא היה קשור למחלת האסטמה. בנוסף, הוגשה לבית המשפט הקלטה של השיחה עם נציגת הנתבעת, שם ניתן לשמוע בבירור את הורי התובעת מצהירים על מחלתה, ואף מוסיפים כי היא מקבלת תרופות באופן קבוע.
לאחר שמיעת טענות הצדדים והעדויות מטעמם, קבעה השופטת כי היא מקבלת את טענות התביעה, וכי התנהלותה של חברת הביטוח בעניין אינה תקינה.
בית המשפט: התנהלות קלוקלת של חברת הביטוח
ראשית, דחתה השופטת את הטענה להתיישנות, וקבעה כי עלה בידי התביעה להוכיח כי לא נמסר כל סירוב רשמי לתובעת, ולכן ספירת השנים הרלוונטיות לתביעה יחלו מהיום בו נמסר לה על ידי בית החולים כי חברת הביטוח מסרבת לשלם עבור ההוצאות.
שנית, קיבלה השופטת את חוות דעתו של הרופא המומחה מטעם התביעה, אשר קבע כי לא חלה החמרה במצבה של התובעת טרם נסיעתה, וכי היא סובלת ממחלה קשה המאלצת אותה להגיע למיון בכל חשש, ולו הקטן ביותר, בשל הסכנה האפשרית לחייה. משכך, אין לראות בביקור קצר של שעה בחדר המיון, כהחמרה במצבה.
כמו כן, קבעה השופטת כי עלה בידי התביעה להוכיח שהורי התובעת הצהירו בפה מלא על מחלתה של בתם, ולא ניסו להסתיר דבר. עובדה היא שנציגת החברה לא ביקשה לשוחח עם התובעת באופן אישי, למרות שהיא אינה קטינה, וניהלה את השיחה באופן לקוני וכדי לצאת מידי חובה. מה גם שפוליסת הביטוח נשלחה רק זמן מה לאחר השיחה, והתובעת לא חויבה בחתימה על טופס או בהצהרת בריאות. בהתאם לזאת, נראה כי התנהלות החברה היתה קלוקלת, ואין לה אלא להלין על עצמה בלבד.
יש לך שאלה?
פורום תביעת ביטוח
פורום מימוש זכויות רפואיות כספיות
לפי כל אלה, חויבה חברת הביטוח בתשלום הוצאותיה הרפואיות של התובעת במלואן, כמו גם בהוצאות המשפט ובשכר טרחת עו"ד בסך 45 אלף שקלים.
ת"א 19789-09-10
