טופס המוגש עם טופס התביעה לקבלת דמי תאונה שלא נגרמה בעקבות תאונת עבודה. באמצעות טופס זה מאפשר מגיש התביעה שהמוסד לביטוח לאומי יקבל את כל המידע הרפואי שנחוץ לו, לרבות טיפולים רפואיים, מצב בריאותי, מידע על הפגיעה, תוצאות טיפולים וכדומה. יש לחתום על טופס הוויתור על סודיות רפואית ולצרפו לתביעה.


באדיבות אתר המוסד לביטוח לאומי
 



להורדת הקובץ לחץ כאן
עודכן ב: 06/08/2019