את הטופס מגישים למוסד לביטוח לאומי לאחר פציעה בתאונה שאינה תאונת עבודה, אשר גרמה לאובדן כושר העבודה, למשל תאונה בבית, תאונה בשעות הפנאי, תאונת ספורט, תאונה בחו"ל או במהלך חופשה וכדומה.


חשוב להגיש את התביעה בתוך פרק זמן של 90 ימים מהמועד שבו אירעה התאונה, אחרת המוסד לביטוח לאומי עלול לדחות אותה. יש לצרף אל התביעה מסמכים נוספים כגון תיעוד רפואי ומידע לגבי פוליסות ביטוח שונות.


באדיבות אתר המוסד לביטוח לאומי
 



להורדת הקובץ לחץ כאן