טופס שבאמצעותו מצהירים הנכה ובן זוגו על הכנסותיהם החודשיות כדי לקבוע זכאות לקצבת נכות וכמו כן, את גובה הקצבה החודשית.

 

יש לצרף לטופס זה שלושה אישורים אחרונים של תשלומים ממוסדות אחרים (חברות ביטוח, קרנות פנסיה, תשלום ממשרד האוצר לנכי מלחמה או תשלומים ממשרד הביטחון)

 

באדיבות המוסד לביטוח לאומי



להורדת הקובץ לחץ כאן