טופס שבאמצעותו מצהיר אדם על אובדן כושר יכולתו (אובדן מלא או חלקי) להתפרנס בעקבות ליקוי שכלי, נפשי או פיזי.
בשביל לזרז את הטיפול בתביעה זו, יש לצרף: סיכומי מחלה, תלושי שכר ב-15 החודשים האחרונים וטופס אישור המעסיק על תקופת ההעסקה ועל השכר (טופס זה חייב להיות חתום על ידי המעסיק).
באדיבות אתר המוסד לביטוח לאומי
להורדת הקובץ לחץ כאן