יש צורך בטופס זה רק אם התקבלה בקשה למילויו עקב החלטה של המוסד לביטוח לאומי למנות אדם אחר כמקבל קצבת הנכות עבור האדם הנכה.


בטופס יש למלא את פרטי המבוטח ואת פרטיו האישיים של האדם שמתמנה לקבל את הגמלה החודשית.


באדיבות המוסד לביטוח לאומי



להורדת הקובץ לחץ כאן