טופס זה ממולא על ידי בית האבות או המוסד בו שוכן האדם הסיעודי.

 

יש להרחיב על פרטי המקום ולהחתים את מנהל המוסד


באדיבות המוסד לביטוח לאומי
 



להורדת הקובץ לחץ כאן