טופס תביעה שבאמצעותו ניתן לדרוש הכרה בליקוי רפואי שנוצר בגין תנאי העסקה או במחלת מקצוע.
טופס זה מיועד עבור עובד שכיר ו/או עצמאי שלקו במחלה בשל תנאי עבודתם.
בנוסף, טופס זה יכול לשמש גם מתנדב שבמהלך תקופת התנדבותו חלה במחלה.
באדיבות אתר המוסד לביטוח לאומי
להורדת הקובץ לחץ כאן