טופס תביעה שבאמצעותו ניתן לדרוש הכרה בליקוי רפואי שנוצר בגין תנאי העסקה או במחלת מקצוע.


טופס זה מיועד עבור עובד שכיר ו/או עצמאי שלקו במחלה בשל תנאי עבודתם.


בנוסף, טופס זה יכול לשמש גם מתנדב שבמהלך תקופת התנדבותו חלה במחלה.


באדיבות אתר המוסד לביטוח לאומי



להורדת הקובץ לחץ כאן