טופס תביעה שבאמצעותו ניתן לדרוש תשלום דמי פגיעה עבור עובדים עצמאיים או שכירים שנפצעו כתוצאה מתאונת עבודה.


טופס זה מיועד גם עבור מתנדב שנפצע במסגרת פעולת ההתנדבות.


באדיבות אתר המוסד לביטוח לאומי
 



להורדת הקובץ לחץ כאן