מה פירוש תקופת המתנה ותקופת אכשרה בפוליסות ביטוח?

מהי תקופת המתנה בפוליסה? תקופת המתנה היא תקופה המתחילה במועד קרות מקרה הביטוח, ורק לאחר סיומה המבוטח זכאי לקבלת תגמולי הביטוח. אנו מוצאים מונח זה בעיקר בפוליסות המעניקות פיצוי חודשי בגין מקרה הביטוח כדוגמת ביטוח אובדן כושר עבודה או סיעוד. המשמעות היא שלא נהיה זכאים לקבל את תגמולי הביטוח מיד בקרות מקרה הביטוח אלא רק לאחר סיום תקופת ההמתנה כפי שהיא מוגדרת בפוליסת הביטוח. למעשה, תקופת ההמתנה משמשת מעין השתתפות עצמית של המבוטח בכיסויים ביטוחיים אלו.

בדרך כלל קיימת בפוליסות הביטוח תקופת המתנה בת 90 יום, אולם פעמים רבות ניתן להקטין את משך תקופת ההמתנה או לבטלה לחלוטין באמצעות תשלום פרמיה מוגדלת.

היות שקיימים מקרי ביטוח רבים שבהם אנו תובעים את הכיסוי הביטוחי לתקופה קצרה של פחות מ-90 יום, חשוב לדעת מהי תקופת ההמתנה הקבועה בכיסוי הביטוחי שרכשנו.

מה פירוש תקופת אכשרה? תקופת אכשרה בפוליסת ביטוח היא תקופה שצריכה לחלוף מרגע ההצטרפות לביטוח ועד להשגת זכאות לתגמולי הביטוח. כלומר, אם מקרה הביטוח אירע במהלך תקופת האכשרה, המבוטח לא יהיה זכאי לקבלת תגמולי הביטוח. תקופת האכשרה היא מעין מסננת שמפעילות חברות הביטוח כדי להימנע מתשלום תגמולי הביטוח ממבוטחים אשר מקרה הביטוח אירע להם סמוך למועד תחילת הביטוח. בפוליסות ביטוח פרטיות אנו מוצאים את המונח תקופת אכשרה בנוגע לכיסויים ביטוחיים המעניקים פיצוי חד פעמי בגין מחלה או ניתוח ובהן התקופה היא בדרך כלל של 90 יום.

איך קובעים אם מקרה הביטוח אירע במהלך תקופת האכשרה?

האם מה שקובע הוא המועד שבו החלו התסמינים של המחלה או המועד שבו הרופאים אבחנו את המחלה אצל המבוטח? זוהי שאלה שעולה לדיון בבית המשפט פעמים רבות, כאשר בדרך כלל יש מחלוקת בין חברות הביטוח והמבוטחים הן באשר למועד שבו יש להתחיל ולמנות את תקופת האכשרה, קרי מועד תחילת הביטוח המדויק, והן בנוגע למועד שבו אירע מקרה הביטוח והאם מועד זה הוא בתוך או לאחר תקופת האכשרה. פעמים רבות קשה מאוד להכריע בעניין זה.

ניתן להביא כדוגמה מקרה שבו מבוטח אשר רכש ביטוח בריאות פרטי שכלל פיצוי במקרה של גילוי מחלת הסרטן, החל להתלונן על כאבים ושינויים במתן שתן סמוך מאוד לאחר המועד שבו רכש את הביטוח. במהלך תקופת האכשרה בפוליסה שנקבעה למשך 90 יום עבר המבוטח בדיקות רפואיות שונות אשר אבחנו גידול בשלפוחית השתן, ובהמשך אף עבר ניתוח להסרת הגידול. עם זאת, האבחנה הסופית שהגידול אשר הוצא בניתוח הוא סרטני נמסרה למבוטח רק לאחר תום תקופת האכשרה. במקרה זה היות שהאבחנה כי מדובר בגידול סרטני ניתנה לאחר תום תקופת ההמתנה, הצליח המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח על פי הפוליסה.

מהי תקופת אכשרה הקיימת בכיסוי ביטוחי על פי קרן פנסיה?

תקופת האכשרה בקרן פנסיה נדרשת בעיקר עקב הייחודיות של קרן הפנסיה שהיא קבלת מבוטחים ללא הצהרת בריאות, והיא מסננת תביעות בגין מקרה ביטוח שאירע או נגרם לפני ההצטרפות לקרן. לכן, בקרן הפנסיה אנו נתקלים בתקופת אכשרה ארוכה יותר (בדרך כלל של 60 חודשים), אולם היא אינה מוחלטת אלא יחסית. כלומר, תקופת האכשרה אינה שוללת בכל מקרה את זכאותו של המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח, אלא רק אם מקרה הביטוח הוא מחלה או תאונה שאירעו או נגרמו לפני ההצטרפות לביטוח. אם מקרה הביטוח אינו קשור לעברו הרפואי של המבוטח לפני ההצטרפות לביטוח, הוא יהיה זכאי לקבלת תגמולי הביטוח גם בתקופת האכשרה. רק לאחר תום תקופת האכשרה יהיה המבוטח זכאי לקבלת תגמולי הביטוח גם אם מקרה הביטוח נגרם עקב מחלה שלקה בה לפני ההצטרפות לביטוח.