לא פעם מוצאים עצמם מבוטחים נאלצים לנהל הליכים משפטיים כנגד חברת הביטוח לאחר קרות האירוע הביטוחי, במקום לקבל את הכספים המגיעים להם לאחר שנים של תשלום פרמיות. במקרים רבים חברת הביטוח מעלה טענות שונות ולא נכונות, שאין להן כל בסיס משפטי או אחר, במטרה להתיש את המבוטח ולמשוך את הדיונים המשפטיים על פני תקופה ארוכה ככל האפשר, כל זאת כדי להתחמק מלשלם למבוטח בהתאם להסכם הביטוח שחתמו ביניהם.


לא פעם, שיטה זו של התשה שבה פועלת חברת הביטוח מצליחה, ומבוטחים שאין לנם את היכולות הכספיות להתמודד מול חברת הביטוח פשוט מוותרים על מה שמגיע להם. במקרים אחרים מבוטחים שלא מוותרים מנהלים הליכים משפטיים יקרים כנגד חברת הביטוח עד שהם קורסים כלכלית.


הנביא יחזקאל היטיב לתאר סיטואציה של הפרת ברית בין צדדים: "יַעַן הֱיוֹתָם מִשְׁעֶנֶת קָנֶה לְבֵית יִשְׂרָאֵל: בְּתָפְשָׂם בְּךָ בַכַּף תֵּרוֹץ, וּבָקַעְתָּ לָהֶם כָּל כָּתֵף, וּבְהִשָּׁעֲנָם עָלֶיךָ תִּשָּׁבֵר, וְהַעֲמַדְתָּ לָהֶם כָּל מָתְנָיִם" (יחזקאל פרק כט, פס' ו' ז').


כך למשל לפני כשנה דן בית משפט השלום בבאר שבע (ת.א. 4638-04-14 מיכל ויצמן נ' מנורה מבטחים ביטוח בע"מ) במקרה עצוב שבו חלתה התובעת בסרטן ונאלצה לעבור טיפולים קשים.


על אף שהתובעת רכשה את פוליסת ביטוח הבריאות היקרה ביותר, התנערה חברת הביטוח מחובתה בטענה כי הטיפולים הרפואיים אותם עברה התובעת אינם נכללים בהגדרת תנאי הפוליסה ולפיכך היא לא זכאית לכל פיצוי או תגמול מחברת הביטוח


באי כוח הנתבעת אף הטיחו בעזות מצח בתובעת שנלחמת על חייה ונאלצת לעבור טיפולים קשים שהיא מנסה לעשות "עושר ולא במשפט" על חשבון חברת הביטוח...


לאחר שבית המשפט עיין בפוליסה וניתח באופן מדוקדק את הטקסט, קבעה כבוד השופטת ליפשיץ כי ההליך הרפואי אותו עברה התובעת מצוי תחת רשימת המקרים אשר הפוליסה היתה אמורה לבטח. השופטת המלומדת קבעה בפסק הדין כי הפרשנות שהציגה חברת הביטוח לפוליסה היא פרשנות שגויה מבחינה דקדוקית ומבחינה מילונית (מבחינת ההגדרה במילון "אבן שושן"). בהמשך פסק הדין מראה השופטת שפרשנות זו אף אינה עומדת במבחן ההגיון הפשוט.


בסעיף 76 לפסק הדין כותב בית המשפט כי הטיפולים הכירורגיים שביצעה המבוטחת נכנסים להגדרת הפעולות בהסכם הביטוח, וזאת באופן ברור וחד משמעי, ולא באופן תלוש. לקראת סופו של פסק הדין טורחת השופטת הנכבדה להביע את מורת רוחה מהתופעה הרווחת שלפיה המבוטח משלם במשך שנים במיטב כספו לחברת הביטוח, אך כאשר הוא נזקק לשירותיה הוא מוצא עצמו בפני שוקת שבורה.

 

מבוטח לא אמור לצפות כי ביום מן הימים עת יזדקק הוא באמת ובתמים לחברת הביטוח היא תפנה לו עורף והוא ייאלץ לערכאות השיפוטיות וליישב את הכתוב בה ובין שורותיה ולהתווכח על פרשנות כזו או אחרת של סעיפים ארוכים ומסורבלים הניתנים להבנה במספר דרכים בין כותלי בית המשפט.


חברת ביטוח כשמה כן היא - אמורה לספק ללקוח בטחון, ולספק לו רשת ביטחונית ומבטחת בעת הגיע זמנים קשים


בסיכום פסק הדין כותבת כבוד השופטת כי אין זה סביר כי אדם יתקשר בכיסוי ביטוחי נרחב המכסה השתלות וטיפולים רפואיים מורכבים בארץ ובחו"ל וכאשר יזדקק לטיפול ימצא את עצמו ללא כיסוי ביטוחי.


התביעה התקבלה. חברת הביטוח חויבה לשלם לתובעת את מלוא הפיצויים המגיעים לה בתוספת הוצאות משפט נכבדות.


הכותבים:


עו"ד רונן לפיד, סא"ל במיל. בעל משרד עו"ד בכרמיאל, עוסק בדיני נזיקין וביטוח.


עו"ד אפרים בנדר, עוסק בדיני נזיקין ובמשפט עברי.